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Requerente

Nome do Paciente

Telefone

Bairro de Atendimento

Diagnóstico (caso haja)

Peso

Altura

Idade

Paciente Está em Casa?

O orçamento solicitado é para atendimento em:

O paciente precisa de auxílio para as atividades de vida diária? (Alimentação, banho, se vestir)

O paciente é lucido e orientado?

O paciente está em pós operatório?

O paciente anda?

O paciente utiliza alguma medicação injetável?

Possui algumaferida/ lesão de pele/ cirurgia recente que necessite de curativa?

O paciente está dependente?

O paciente é acamado, totalmente restrito ao leito?

Se alimenta por via oral?

Se alimenta por sonda?

Faz uso de fralda diurno?

Faz uso de fralda noturna?

Toma banho no leito?

Toma banho na cadeira?

Faz uso de oxigênio ou algum equipamento para auxiliar na respiração?

Perfil do profissional?

Oferece refeições para o profissional?

Escala do profissional

Como chegou até a Rede Sanare?

Observações